Form Pendaftaran

A. Info Pendaftaran

Sumber Info *

Jalur Pendaftaran

No. PMB

Program Studi *

Kelas Kuliah *

Status Mahasiswa *

B. Data Peserta PMB

No. Identitas (KTP)*

Nama Lengkap *

Email *

Alamat Rumah *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Hobby

Agama

Tinggi & Berat Badan

Nomor KK

Nomor KPS/KIP/KJP

Status Perkawinan

No. Telp/HP *

Prestasi yang diraih

C. Data Asal Sekolah

Sekolah Asal *

NISN *

Alamat Sekolah

Tahun Lulus

No. Seri Ijazah

Tanggal Ijazah

C. Data Perguruan Tinggi Asal

Perguruan Tinggi Asal

Alamat Perguruan Tinggi

Prodi/Jurusan

No. Seri Ijazah

Tanggal Ijazah

D. Data Pekerjaan (Jika sudah bekerja)

Nama Perusahaan

Jabatan/Bagian

Alamat

E. Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah

Pekerjaan

Penghasilan /bulan

Nama Ibu *

Pekerjaan

Penghasilan /bulan

Alamat Rumah

No. Telp/HP

F. Referensi (Di rekomendasikan oleh)

Nama

Alamat

No. HP

No. Telp.

Facebook

Twitter

Sebelum Anda menekan tombol daftar dibawah, pastikan Anda telah mengisi data pendatfaran dengan benar. Pastikan juga bahwa Anda telah mengisi kolom yang bertanda *)

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru T.A 2023/2024